未成年の患者さまへ(親権同意書)

未成年の方は、保護者の方の同伴又は同意書が必要です。(18歳高校生以下の方は必ず同伴が必要になります)
以下より同意書をダウンロードするか、別紙に必要事項をご記入の上、ご来院の際にお持ちください。

同意書ご記入の際の注意事項

  • 未成年の方(18歳高校生以下を除く)は、来院の際に同意書が必要です。
  • 18歳高校生以下の方は、必ず保護者の方の同伴が必要になります。
  • 同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)を受けることができません。
  • 法定代理人記入欄は必ず法定代理人本人が記入してください。
  • 法定代理人は、親権者もしくは未成年後見人の方でお願いします。
  • 法定代理人の方へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、「連絡先」欄には連絡可能な電話番号をご記入ください。

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下記より親権同意書をダウンロードし、必要事項をご記入の上、ご来院の際にお持ちください。

親権同意書ダウンロード(法定代理人同意書 PDF版/85KB)

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お持ちでない方は左記ボタンよりソフトをダウンロードしてください。

パソコン・プリンターを持っていない、PDFファイルがダウンロードできない場合

同意書のダウンロード・プリントアウトができない場合は、お手持ちの用紙に必要事項をご記入の上、ご持参下さい。

ご記入いただく用紙は便箋、ルーズリーフなどどんなものでも結構です。

  1. 1記入した日付
  2. 2診察を受けるご本人の
    • ・氏名
    • ・生年月日
    • ・年齢
    • ・連絡先
  3. 3親権者様もしくは後見人様の
    • ・氏名
    • ・続柄
    • ・捺印
    • ・現住所
    • ・連絡先(確認のお電話を差し上げる場合がございます)

    必ず親権者様もしくは後見人様ご本人がご記入ください。

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※当院は保険適用外診療(自由診療)となります。

症例当院で行っているニキビ治療の症例写真をご紹介します。

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満足度アンケート当院に通院された患者さまの声をご紹介します。

  • 名378

    2017.07.27

    治療後4ヶ月目

    3回目位からニキビが出来なくなってきたのを実感した。

  • 治療後12ヶ月目イメージ

    2017.07.26

    治療後12ヶ月目

    新たなニキビが減りました。ニキビができにくくなりました。

  • 治療後3ヶ月目iイメージ

    2017.07.26

    治療後3ヶ月目

    にきびが出来にくくなった。

  • 治療後6ヶ月目イメージ

    2017.07.26

    治療後6ヶ月目

    ゴロゴロ出来ていたニキビが出来にくくなった。出来たとしても小さくなった。赤みが少し薄くなった。

  • 治療後13ヶ月目イメージ

    2017.07.26

    治療後13ヶ月目

    大きいニキビがたびたびできることが減った。ピーリング後、ニキビ跡が消えるのが早く感じた。

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